CISSS

Référence à l'auxiliaire aux services de santé et sociaux

Plan d'aide à domicile

Référence initiale

Mise à jour

Personnes significatives urgences

Renseignements pertinents/particularités

Habitudes de vie

Alcool

Drogue

Tabac

Niveau d'assistance pour les déplacements

Autonome

Sous surveillance

Aide d'une personne

Aide de deux personnes

Recommendations pour les AVQ

Tâches

Hygiène complète

Au bain

A la cabine de douche

Tâche (suite)

Hygiène (suite)

Hygiène complète à la serviette

Au lavabo (salle de bain)

Au lit

A l'évier de cuisine

Participation à l'hygiène

Oui

Non

Hygiène partielle

Oui

Non

Hygiène partielle

Lavage de cheveux

A la douche

Avec rincette

Au lavabo/évier

Lavage de cheveux

Brossage de dents

Manucure

Pédicure

Rasage barbe (rasoir électrique)

Lavage de cheveux

Brossage de dents

Manucure

Pédicure

Rasage barbe (rasoir électrique)

Participe à l'habillage

Oui

Non

Participe à l'habillage (suite)

Programme d'exercice/physio

Programme de marche

Activités autorisées aux non-professionnels (loi 90)

Signature de l'intervenant

Merci de votre demande